top
logo

e-urząd

Rodzicu załatwiaj sprawy urzędowe przez Internet!

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ ZE ŚRODKÓW ZFŚS PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 22 W KATOWICACH

EMERYT/RENCISTA

 

Do pobrania: dokument w wersji Microsoft Word () lub w wersji Acrobat Reader ()

 

1. Nazwisko i imię wnioskodawcy .............................................................................

2. Data urodzenia ...................................................

3. Adres zamieszkania ................................................................................................

4. Telefon kontaktowy ..................................................

5. Stan rodzinny (liczba osób pozostających w gospodarstwie domowym)

* współmałżonek (nazwisko i imię, zakład pracy)

......................................................................................................................................

* dzieci pozostające na utrzymaniu

(Proszę podać imię, nazwisko, datę urodzenia oraz nazwę szkoły)

 

Nazwisko i imię dziecka

Data urodzenia

Nazwa szkoły

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Decyzja i numer świadczenia przyznania emerytury/renty (znak)

 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Świadomy(a) odpowiedzialności wynikającej ze składania nieprawdziwych danych oświadczam, że średni miesięczny dochód brutto z ostatnich trzech miesięcy w mojej rodzinie wynosi .................................... zł /na osobę.

            * Dochód brutto, o którym mowa obejmuje wszystkie źródła dochodu z wyjątkiem zasiłku             pogrzebowego, porodowego oraz dodatku pielęgnacyjnego i dodatku związanego z           zaliczeniem do I grupy inwalidztwa. Dyrektor ma prawo zażądać przedstawienia dokumentów         potwierdzających wysokość dochodu wykazanego w oświadczeniu.

 

Numer konta, na który można przelać przyznanie świadczenia:

 

            .........................................................................................................................................

 

 

 

                                                           .............................................................................

                                                                       (data i podpis wnioskodawcy)

 

 

Uwaga:

1. W przypadku stwierdzenia podania we wniosku przez osobę uprawnioną nieprawdziwych informacji o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej, bądź jej umyślnego zatajenia, korzystający w sposób ze świadczenia z funduszu jest zobowiązany do natychmiastowego zwrotu całości pobranej kwoty świadczenia, a ponadto traci prawo do ubiegania się o świadczenia określone Regulaminem przez okres jednego roku.

2. Wnioskodawca jest zobowiązany każdorazowo do zgłoszenia ewentualnych zmian dotyczącej sytuacji rodzinnej i materialnej.

 

 

Potwierdzenie statusu wnioskodawcy

 

Potwierdzam, że wnioskodawca jest emerytem Szkoły Podstawowej nr 22 im. Juliusza Słowackiego w Katowicach

 

 

 

                                               .......................................................................................................

                                                                       (data, pieczęć, podpis dyrektora szkoły)

 

 

 

 

Decyzja Komisji Socjalnej

 

Komisja Socjalna po rozpatrzeniu wniosku w dniu .................................... postanawia

*przyznać/nie przyznać  pomoc finansową ze środków ZFŚS w wysokości ............................... zł

 

 

 

Podpisy Komisji Socjalnej

 

1. ...........................................................

2. ...........................................................

3. ...........................................................

4. ...........................................................

 

 

Decyzja Dyrektora Szkoły

 

 

* Przyznaję/nie przyznaję pomoc finansową ze środków ZFŚS w wysokości  .................. zł

słownie .....................................................................................................

 

 

 

                                               .......................................................................................................

                                                                       (data, pieczęć, podpis dyrektora szkoły)

 

 

 

* niepotrzebnie skreślić

Misja szkoły: Wszechstronny rozwój wrażliwych i dbajacych o zdrowie uczniów, którzy sprostają wyzwaniom dnia jutrzejszego.

BIP

Spacer po szkole


bottom

Powered by Joomla!. Valid XHTML and CSS.